השאלות נשאלות לצורך התאמת הטיפול המתאים ביותר למטופל והנשאל אינו מחוייב להשיב עליהם אולם אם לא יינתנו תשובות מלאות וכנות לשאלות אזי האחריות להשלכות תהיינה על המטופל.
הנני מצהיר בזאת כי אני מקבל את העיסוי הנ"ל מרצוני החופשי ועל כן מצהיר בזאת שכל הפרטים אשר מסרתי מלאים ונכונים.
* לנוחיותכם מסומן על כל התשובות 'לא' אנא שנו ל'כן' במידת הצורך.
