שם מלא:  * טלפון:  * דואר אלקטרוני:  * ת.ז. :  * כתובת:  * האם הינך בהיריון? אם כן צייני באיזה שבוע, והאם ההיריון תקין? אם לא צייני בפירוט את הבעיות.  * האם הינך סובל/ת מאפילפסיה?  * לא כן האם ישנה בעיית שלד/עמוד שדרה?  * לא כן האם ישנם שברים/נקעים?  * לא כן כאבי/דלקות פרקים?  * לא כן בעיות שרירים: כאבים כרוניים/ניוון/דלקות שרירים?  * לא כן האם בחצי שנה האחרונה עברת ניתוח כלשהוא?  * לא כן האם הינך סובל/ת ממחלות לב/לחץ דם גבוה?  * לא כן האם הינך סובל/ת מסוכרת?  * לא כן האם ישנה אלרגיה כלשהיא?  * לא כן האם הינך סובל/ת ממיגרנות?  * לא כן האם הינך סובל/ת מדיכאון?  * לא כן האם הינך סובל/ת או סבלת בעבר מסרטן?  * לא כן איידס HIV  * לא כן בעיות הורמונליות?  * לא כן האם ישנה בעיה נוספת ממנה הינך סובל/ת? האם הינך נוטל/ת תרופות נוספות באופן קבוע? אישור תקנון:  *  הנני מצהיר בזאת כי ידוע לי כי טיפול זה אינו מחליף טיפול רפואי. ובמקרה הצורך נועצתי עם רופא לפני קבלת הטיפול, איני מסתיר/ה מהמטפל כל מידע נוסף ו/או בעיה רפואית נוספת אשר לא הוזכרה בשאלון זה אשר עלולה באופן כלשהוא לסכן את בריאותי או את בריאות המטפל. המידע שמסרתי הינו מלא ונכון ומאושר על ידי, אני מודע/ת לכך שהטיפול שאקבל מבוסס על הצהרה זו.