שם מלא:  * טלפון:  * מספר ת.ז.  * גיל:  * האם הרופא שלך אמר לך שאתה סובל ממחלת לב?  * לא כן האם אתה חש כאבים בחזה בזמן מנוחה?  * לא כן האם אתה חש כאבים בחזה במהלך פעילויות שיגרה ביום יום?  * לא כן האם במהלך השנה החולפת איבדת שיווי משקל עקב סחרחורת? סמן לא אם הסחרחורת נבעה מנשימת יתר )כולל במהלך פעילות גופנית נמרצת)  * לא כן האם במהלך השנה החולפת איבדת את הכרתך?  * לא כן האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים נזקקת לטיפול תרופתי?  * לא כן האם רופא אבחן שאתה סובל ממחלת האסתמה ולכן בשלושת החודשים האחרונים סבלת מקוצר נשימה או צפצופים?  * לא כן האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר מממחלת לב?  * לא כן האם אחד מבני משפחתך מדרגת קרבה ראשונה נפטר באופן פתאומי בגיל מוקדם? (לפני גיל 55 אם מדובר בגבר, לפני גיל 65 אם זו אישה)  * לא כן האם הרופא שלך אמר לך ב- 5 השנים האחרונות לבצע פעילות גופנית רק תחת השגחה רפואית?  * לא כן האם הינך סובל ממחלה קבועה (כרונית), שאינה נזכרת בשאלות לעיל ועשויה למנוע או להגביל אותך בביצוע פעילות גופנית?  * לא כן לנשים בהריון: האם ההריון הזה או כל הריון קודם הוגדר הריון בסיכון?  * לא כן אני מאשר ומצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א' לטופס זה וכל התשובות לשאלות בטופס זה הן שליליות, ומצהיר כי נמסרתי ידיעות מלאות ונכונות או  * מאשר לא מאשר הצהרה  *  אני מאשר ומצהיר כי קראתי והבנתי את כל השאלון הרפואי שבחלק א' לטופס זה וכל התשובות לשאלות בטופס זה הן שליליות, ומצהיר כי נמסרתי ידיעות מלאות ונכונות אודות מצבי הרפואי בעבר ובהווה לפי השאלות בשאלון הנ"ל וכי ידוע לי כי לאחר שנתיים מיום אישור על הצהרת בריאות זו, אדרש להמציא הצהרה חדשה.